XXX（招标人和招标代理机构名称）：

我是XXXX（单位名称或个人姓名），介绍参加本项目投标情况或与本项目利害关系情况，现就XXXX（项目名称）XXXX（事项内容）提出异议如下：

一、异议事项及依据

（一）---------------------。

（二）---------------------。

二、要求事项

---------------------。

三、联系方式

联系人姓名：   

有效联系方式（包括手机和传真）

            XXXX（单位名称并盖章，是个人的应署名）

年   月   日

说明：

1.异议的内容应引自招标公告、资格预审文件、招标文件、评标结果公示等，依据为法律、法规及招标公告、资格预审文件、招标文件等规定。

2.异议主体是投标人的，应说明本单位参加投标情况；是其他利害关系人的，应说明与本项目的利害关系。个人的应附身份证明。

3.委托代理异议的，应将委托书一并附上。